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La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie dégénérative rétinienne chronique, évolutive et invalidante, qui débute après l'âge de 50 ans. Elle atteint de manière sélective la macula, partie centrale de la rétine où l'acuité visuelle est maximale, en provoquant une dégénérescence secondaire des cellules visuelles rétiniennes. Trois formes histopathologiques de DMLA ont été décrites, une forme dite précoce et deux formes dites évolutives :
1) la forme précoce est caractérisée par la présence de drusen séreux sous la macula;
2) la forme atrophique est caractérisée par des altérations de l'épithélium pigmentaire et un amincissement de la macula consécutif à l'évolution des drusen ; son évolution est lente sur des années;
3) la forme exsudative est caractérisée par le développement de néovaisseaux sous la macula; ils peuvent être extra, juxta ou rétrofovéolaires, visibles ou occultes en angiographie à la fluorescéine; l'évolution de cette forme peut être très rapide, faisant perdre la vision centrale (acuité visuelle < 1/10) en quelques semaines ou mois.
Les principales complications de la DMLA sont les décollements et déchirures de l'épithélium pigmentaire de la rétine et les hémorragies rétiniennes ou sous-rétiniennes qui en aggravent le pronostic.
La DMLA serait la deuxième cause de malvoyance après la cataracte dans les pays industrialisés. Sa prévalence a été estimée entre 1 et 2 % entre 50 et 60 ans, et supérieure à 30 % après 80 ans. La forme précoce de la DMLA représenterait 20-30 % des cas, la forme exsudative 10-30 % et la forme atrophique 50-60 %.
La gravité du handicap entraîné par la DMLA n'est pas toujours ressentie par le patient dans sa forme initiale, ou par son entourage dans sa forme évoluée. En effet, même des patients qui ne peuvent plus lire, écrire, se livrer à leurs activités quotidiennes, ou simplement reconnaître des visages, peuvent continuer à se déplacer sans aide, grâce aux capacités fonctionnelles de la rétine périphérique.
Il existe plusieurs traitements de la forme exsudative de la maladie : la photo coagulation au laser, la thérapie photo dynamique, la thermothérapie transpupillaire, la chirurgie, la radiothérapie externe, les traitements médicamenteux, la rééducation orthoptique et les aides visuelles. (Données recueillies d'après le rapport de septembre 2001 de l'agence national d'accréditation et d'évaluation en santé)
Le traitement laser a pour but de cautériser les néovaisseaux par une élévation thermique tissulaire. L'effet secondaire majeur est la destruction de la rétine sensorielle au niveau de la zone traîtée. L'ensemble des études analysées offre un recul de plus de 10 ans sur la photo coagulation au laser dans les formes exsudatives de DMLA. Elles démontrent que la photo coagulation au laser monochromatique (argon vert ou krypton rouge) de la totalité des néovaisseaux choroïdiens est plus efficace que l'abstention thérapeutique pour prévenir la dégradation de la vision lorsque les néovaisseaux sont visibles et que l'acuité visuelle corrigée du meilleur oeil est égale ou supérieure à 0,5/10. La photo coagulation au laser, de par ses complications, n'est envisageable que pour des vaisseaux extrafovéolaires, ce qui représente la minorité des cas.
La thérapie photodynamique a pour objectif de traiter les néovaisseaux sans endommager les tissus adjacents. Elle consiste en l'injection intraveineuse d'une substance photosensibilisante, la vertéporfine, qui se fixe préférentiellement dans les néovaisseaux, suivie d'une photo-illumination laser. Les indications validées dans l'autorisation de mise sur le marché obtenue en 2000 étaient le "traitement de la DMLA chez des patients présentant une néovascularisation choroïdienne rétro-fovéolaire à prédominance visible".
Pendant les 48 heures qui suivent l'injection de vertéporfine, les patients doivent éviter de s'exposer au rayonnement solaire et aux éclairages de forte intensité.
Cette technique ne possède qu'une efficacité partielle. Néanmoins, elle aboutit à diminuer le risque vers la cécité de l'ordre de 20%.
La thermothérapie transpupillaire a pour objectif de provoquer une fibrose au niveau des membranes néovasculaires, et de diminuer ainsi les phénomènes exsudatifs. Elle utilise un laser à diodes dont le rayonnement, proche de l'infrarouge, induit une faible hyperthermie tissulaire. Cette nouvelle technologie est trop récente que pour en évaluer sa réelle efficacité.
Différents types de traitements chirurgicaux ont été évalués dans la DMLA : la chirurgie d'exérèse des membranes néovasculaires et la translocation maculaire rétinienne. Les effets indésirables observés sont un décollement de rétine et une prolifération vitréo-rétinienne. Les récidives néovasculaires sont fréquentes. Si la chirurgie de la DMLA semble techniquement intéressante, son intérêt fonctionnel reste à évaluer. Les greffes d'épithélium pigmentaire, de photorécepteurs, ou les implants cristalliniens sont des techniques expérimentales.
La radiothérapie dans la DMLA utilise soit une irradiation par photons gamma ou par électrons produits par un accélérateur linéaire, soit une irradiation par protons produits par un cyclotron. La radiothérapie dans la DMLA ne peut être considérée comme un traitement d'efficacité démontrée.
De nombreux médicaments ont été proposés dans le traitement de la DMLA : médicaments à visée vasculaire, à visée antioxydante, modificateurs de la réponse immunitaire. En France, aucun de ces traitements n'avait encore obtenu d'autorisation de mise sur le marché pour le traitement spécifique de la DMLA. Le premier traitement à obtenir une autorisation est un inhibiteur du VEGF, le Macugen.
A lire "Une nouvelle vision de la dégénérescence maculaire liée à l'âge." par le Professeur Jean-Marie RAKIC sur les différents traitements médicamenteux actuels
La rééducation orthoptique et les aides visuelles sont utilisées afin de développer et utiliser au mieux les capacités visuelles fonctionnelles restantes et permettre au patient de conserver le plus longtemps possible son autonomie malgré son handicap visuel. Ces aides visuelles, qui peuvent être optiques ou non optiques, ont pour fonction d'agrandir les images rétiniennes, d'améliorer leur définition en modifiant les conditions de contraste et d'éclairement. Les aides visuelles ont une utilité démontrée dans les activités quotidiennes des patients, en particulier pour maintenir une capacité de lecture. C'est en général l'aide visuelle la plus simple qui sera la plus utilisée.
Idéalement les patients atteints de DMLA devraient être pris en charge par des équipes pluridisciplinaires comprenant : un ophtalmologiste, un orthoptiste, un opticien, un ergothérapeute, un psychologue, une personne chargée des activités de la vie quotidienne, un instructeur en locomotion et une assistante sociale.
La néovascularisation joue un rôle important dans différents processus de maladies tels que la croissance tumorale, l'arthrite, les rétinopathies diabétiques, et la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Nous ne savons pas si les signaux moléculaires impliqués dans les processus néovasculaires de ces différentes pathologies sont similaires ou différents. Certaines différences sont attendues car les cellules endothéliales ont des caractéristiques différentes en fonction de l'organe [Janzer and Raff, 1987]. Les cellules avoisinantes et la matrice extracellulaire, également différentes en fonction du tissu, participent à la pathogenèse de la néovascularisation conduisant à des formes tissu-spécifiques. Donc, bien qu'il soit largement admis que la néovascularisation découle d'un déséquilibre de la balance entre inhibiteurs et activateurs de l'angiogenèse, l'effets de stimulateurs ou d'inhibiteurs peuvent varier en fonction des maladies et des tissus atteints. De plus, la part jouée par la vasculogenèse par rapport à l'angiogenèse pourrait dépendre des pathologies considérées.
Ceci rend hasardeux la prédiction du comportement d'une protéine ou d'une drogue qui inhibe la néovascularisation dans un type de maladie, dans une autre. Par exemple, le TGF-beta (Transforming growth factor- beta) et la thrombospondine inhibent la néovascularisation dans certains cas et la stimulent dans d'autres [Antonelli-Orlidge et al., 1989;Rastinejad et al., 1989;Good et al., 1990;BenEzra et al., 1993].
La rétine et la choroïde sont des tissus hautement spécialisés avec un réseau vasculaire unique rendant difficile la prédiction de la réponse à des agents inhibiteurs ou activateurs. Par exemple, le TIMP-1 a été employé comme inhibiteur de la néovascularisation [Johnson et al., 1994], mais il stimule la néovascularisation induite par le VEGF dans la rétine [Yamada et al., 2001] L'interféron 2a provoque une involution drastique d'hémangiome [Ezekowitz et al., 1992] et inhibe la néovascularisation de l'iris dans un modèle de rétinopathie ischémique [Miller et al., 1993]. Ces résultats suggèrent que cet interféron 2a pourrait inhiber la néovascularisation choroïdienne. Néanmoins, une étude multicentrique randomisée a démontré que des patients atteints de néovascularisation choroïdienne et ayant reçu de l'interféron 2a n'avaient pas d'involution de la néovascularisation choroïdienne et qu'en fin d'étude, ils avaient même une vision plus mauvaise que les patients traités avec le placebo [Pharmacological Therapy for Macular Degeneration Study Group, 1997].
C'est pourquoi, les essais sur différents modèles animaux représentatifs du stade exsudatif de la maladie sont nécessaires afin de prédire les effets de protéines ou de médicaments sur la néovascularisation oculaire. Il convient d'insister sur le fait que la présence d'une macula n'est retrouvée que chez les primates. Les modèles murins ne reproduisent que la néovascularisation choroïdienne, et non les stades initiateurs de la maladie, tels que les drusen et les altérations de l'épithélium pigmentaire.
Université de Liège
http://www.ophtalmo.ulg.ac.be
http://www.lbtd.ulg.ac.be/